Data:  
Anamnese:  Computador()  //Ar condicionado() //  Fumante() // Esporte: ________
       Ambiente de poeira () // Usa calmante () //:  Uso: contínuo ()  esporádico ()
DIN=>OD: __ OE: ___ Adição:  ___  AV: ___
Ceratometria: OD: R1=  __*__    // R2= __*__     //   K=   
                       OE: R1=  __*__    // R2= __*__    //   K=    
LC:	
OD: Tipo: ______  Troca: ______  Fabric: ________   Nome Com: __________ 
         Curva Base: ______  Diâmetro: ______ Grau: _____  x _____ * _____
OE: Tipo: ______  Troca: ______  Fabric: ________   Nome Com: __________ 
         Curva Base: ______  Diâmetro: ______ Grau: _____  x _____ * _____
Entregue em: ____/____/____    Ret. Revisão: ____/____/____  Cons. Revisão: ____/____
OBS: 
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Data:
Qto tempo usa: ___    Como está limpando: ____
Com LC: Pálpebras: ____  Cílios: ___  Filme lacrimal: ___ Estado da LC: __ ; e  do estojo: __
Sem LC: Ceratometria: OD: R1=  __*__    // R2= __*__     //   K=   
                       	          OE: R1=  __*__    // R2= __*__    //   K=    
Conj. palp: __   Córnea: __
OBS:     
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